十二指腸GISTの手術を終えたばかりで病理診断結果待ちのKIU17です。

病理診断結果について先生から説明を受ける際に病理診断レポートそのもののコピーをまるごと下さいと先生にお願いするのは、マナー違反でしょうか？それとも病理診断レポートは、通常、印刷して渡してくれるものでしょうか？

さらには、ゲノム解析については保険適用内はエクソン解析までで、パネル検査までは通常してくれないと言う事を先日のZoom交流会で学びましたが（←西舘様、貴重なアドバイスありがとうございます！）エクソン解析の結果、遺伝子のエクソン系には異常が見つからず他の遺伝子系統に異常がありそうです、と言う事だけ判明した玉虫色の結果だった場合は、先生に対して患者側から
「保険適用外ですが、パネル検査まで遺伝子解析範囲を広げてエクソン系でないと言うだけでなく遺伝子変異箇所の徹底究明お願い致します」とお願いすべきと考えているのですが、こういったお願いを患者側からする事は日本におけるGIST治療常識としては問題ないものでしょうか？アジュバント治療をしていく上では必須だとは思うのですが、念の為、確認したいと思います。またパネル検査は保険適用外との事ですが、（医療機関によるかとは思いますが）一般的にどのぐらいの時間と費用がかかるものでしょうか？諸先輩方のご意見、アドバイスを頂けましたら幸甚です。何卒、宜しくお願い致します。

KIU17さん
先日は病院内からのZOOM参加、ありがとうございました。
現在、病理検査の結果待ちとの事でしたね。
言葉足らずで本当に申し訳ありませんでしたが、通常の病理検査では、KITが陽性か陰性かというところまでしか見ません。病理は診断を確定させる事が目的で、腫瘍の性質を見るための検査ではではないからです。
病理レポートは本来は患者本人のもの、と言いたいのですが、実際にコピーを全て渡してもらえる事は少ないようです。病院の方針、医師の判断によっても違いがあるようですので、一応お願いしてみて、ダメであればメモをとるなどで対処してください。お願いすること自体は特にマナー違反ということもないと思います。

病理の結果による治療の流れですが、KITが陽性で再発リスクが高い場合にはアジュバント治療（グリベックを3年服用）が推奨されるのはご存知の通りです。KITが陰性のGISTも存在しますが、どちらかといえばおとなしい性質と言われており、多くは経過観察となります。ただPDGFRa遺伝子の変異GISTの一部にはグリベックの効果が見込めるタイプもありますので、確証はないが、とりあえず服用してみる、という方もおられます。

これ以降で保険診療で遺伝子の検査を受けることができますが、がんの要因となる遺伝子を一気に調べる「パネル検査」ではなく、KIT遺伝子のエクソン9とエクソン11だけを調べる、言わば病理検査の延長のようなものです。初発でKIT陽性のGISTの多くがエクソン9か11ですので、この部分の検査は保険でカバーされるようになりましたが、確かにおっしゃる通り、玉虫色の結果が出ることもあります。

この時点で9と11を調べるメリットですが、どちらかに変異があれば（特に11であれば）グリベックの効果が大いに期待できます。逆に9と11に変異がなく、他のエクソン変異が疑われる場合はアジュバント治療自体を慎重に考えなくてはいけませんね。ただ服用中に万が一再発転移の兆候がみられた場合、2次治療の効果予測などの参考データにもなりますので、この検査だけでも有事の判断には大きな影響があるものと思います。

この時点でできる事はグリベックの服用しかありませんので、病理以上の検査は受ける意味がないとおっしゃる医師もおられます。国内のGIST診療の現状から考えると確かに一理ありますが、何か変化が起きた時の判断材料や効果予測のためのデータは多いに越したことはありません。ただし保険診療内での遺伝子検査は1度だけですので、もしこちらを受けるならば、どのタイミングで使うかは医師と良く話し合って決めてください。この次に保険診療内で遺伝子を調べられるのは標準治療を全て終えた後に保険が適用される「パネル検査」までありません。
私達としては、GISTと診断された時点でパネル検査が受けられる診療体制が望ましいと考えていますが、GISTだけで要望して、どうこうできる問題ではないというのも先日お話した通りです。

自費でパネル検査を受ける場合、使用するパネルにもよりますが一般的には最低でも60万、場合によっては100万を超える事もあり、あまり現実的ではありません。結果が出るまでの期間は3〜４週間と定められていますが、実際にはそれ以上待たされることもあります。どうしてもと言う事であれば各施設が行っている先進医療を調べたり、遺伝子解析を研究として実施している病院を探す事で負担を減らすことができるかもしれませんが、その結果から新たな治療へたどり着ける可能性は非常に低いのが現状です。おそらく治療の順番は変わりません。もし病理検査後にパネル検査を希望するのであれば、それによって何が得られるのか??メリットは何か?と言う事を示す必要があり、多額の負担を強いられて何も結果が出なかったとしても文句を言わず受け止める、という覚悟も必要です。

Sumito様

こちらこそ先日はZoom交流会参加させて頂き誠にありがとうございました。痛みと不安だらけの中、皆様に優しくして頂き色々とアドバイス下さり本当に救われました。

皆様から元気を頂いたお陰様でその後、順調に回復が進み病理診断結果はまだ先ですが、実は今日(9月10日)退院する事になりました。色々とありがとうございます。

さて、病理診断結果の質問の件、詳細なアドバイスに深謝致します。とても良く分かりました。病理診断レポートは丸ごとコピー入手難しい可能性高いとの事なので当日は心してノートと筆記用具を忘れずに臨みたいと思います。メモ取りは汚い字でスピードも遅いので、アジュバント治療方針を決める上で必要な項目を表にしてプリントアウトの上、持参すると言った作戦も取りたいと思います。エクソン解析の保険適用権利は一回しかない事も知りませんでしたが貴重なアドバイスに感謝です。

今後、この度、頂きました各種の貴重なアドバイスをもとに病理診断結果の外来受診に臨みたいと思います。本当に詳細かつご親切なアドバイスに厚く御礼申し上げます。

KIU17

KIU17様，

無事に回復され退院とのこと、良かったです。体力の回復に努め、また元気で活躍されることを祈っております。Sumitoさんの詳しいアドバイスに加えての個人的なコメントです。

切除組織の病理検査のことですが、こうした病理報告は本来ならば患者本人のもので、欧米では当然そのまま受け取れるようですが、日本ではそうはなっていないようです。患者が勝手に判断しては困るということでしょうか。病理学会のサイトを見ても臨床医に提供するとしか書いてありません。術後の予後予測の基本をなす貴重な情報なのですから、希望すれば患者には全容開示ということにして欲しいものです。

検査結果について主治医と話をされる時には、トータルとしての切除組織の全容を聞き出す必要があると思います（逆に受診のスタイルとしてはすべてお任せという手もありますが）。GIST研究会のページにもあるように、主治医からは、正確な腫瘍径（長径、短径、厚さ）、周囲臓器浸潤・腹膜播種・腫瘍破裂のあるなし、不完全切除がなかったか等です。病理組織検査報告では、KIT陽性かどうか、核分裂像数、分裂腫瘍細胞数、腫瘍細胞の多形性、壊死・出血の有無が報告されているはずです。これらの中で、腫瘍径と核分裂像数は予後予測での重要な指標です。KIU17さんは良く勉強されており、この２つの指標と原発部位によってGISTの悪性度が分類されていることは良くご存知のことと思います（Fletcher分類、Miettinen分類）。
例えば、https://gist.jp/shindan/update2011/ud2011-0301
（最近の診断はもっと進歩しているかもしれませんが。）
合わせて、exon9、exon11の遺伝子変異の検査も、グリベックなどTKI薬の効果が分かります。私は現状では予後予測指標では、やはり、腫瘍の大きさと核分裂像数が肝要であると理解しています。

こうしたことから始めて、主治医との共通の理解を深めていって下さい。知りたいこと、知らねばならないことを主治医にきちんと伝えれば、対応は詳しく誠実なものになると思います。

exon9、exon11以外の遺伝子変異の可能性は大きくはないように思います。また、Sumitoさんの詳しいコメントのように、日本では各種遺伝子パネル検査は保険が効かず高額ですし、詳しい変異が分かっても、対応できる薬は非常に限られているのが現状です。

森のふくろう様

早速、ご親切に詳細な回答を下さり誠にありがとうございます。

お陰様で主治医の先生から病理診断結果を教えて頂く際に押さえておくべき重要項目の整理が出来ました。

リスク評価については米国における最新のガイドラインでも森のふくろう様がご指摘のように基本的には腫瘍サイズとMitotic rateの二軸で（原発部位の概念は最新版では後退）リスク分類・評価されているやに聞いております。

この度、頂きました様々なアドバイスを参考にしながら病理診断結果の受け取りに臨みたいと思います。

引き続き、何卒、宜しくお願い致します。

KIU17