3年ほど前に一度投稿したGIST患者です。直腸原発で現在は肝臓と骨に転移した状態です。4年前に骨に転移したのを契機にグリーベックの服用を開始しました。この4年間は非常に安定した状態が続きました。しかしながら、最近股関節周辺に4年前と同じような痛みを感じ始めたためMRI検診したところ、股関節部の腫瘍の進行が認められました。一方、同時にCTによる肝腫瘍の検診も実施しましたがこちらは進行が認められないとの診断結果でした。
　とりあえず（スーテントを服用する前にまずは）グリーベックを４錠より６錠に増量し様子を見るよう主治医より言われています。
　ところである部位（私の場合股関節などの骨）で腫瘍の進行が再度始まっているが他の部位（私の場合肝臓）では腫瘍が安定しているという状態はありうるのでしょうか？主治医はありうるとの説明ですが、どなたかご存知であればお教えください。

　同じ腫瘍内でも細胞の種類が違い、グリベックの効果が現れるもの、もともと耐性を持ったものももあるようです。例えば胃の腫瘍があるとして、その腫瘍の中にも一部耐性を持つものがあり、胃は著しい増殖は見られないが、他へ転移していることがある。それは耐性をもった腫瘍からの転移である。
　うまく伝えにくいのですが、ＧＩＳＴ研究会の医師にそのような説明を受けました。これは継続的なＰＥＴ検査である程度分かります。

　さくらさん早速ご返事を頂き有難うございます。判りやすいご説明で理解できました。なお、GIST研究会の先生にセカンドオピニオンを聞きたい場合、医師のお名前を開示いただけますか？
（例えば耐性を持った腫瘍に的を絞り外科手術
をすることでも有効なのか？などを伺ってみたい
のですが・・・）

私が説明を受けた医師の名前が知りたいのですか？セカンドオピニオンについてでしょうか？意味が分かりにくいので再度おねがいします。

こんにちは、マロンと申します。

初発の大腸の腫瘍はグリベックが効果がないと言われました。
1年経った今、肺に転移しましたがグリベックが効かないから手術する事になりましたが、腫瘍は３つあり、２センチの腫瘍のみを取る事になりました。
あとの２つは５ミリと小さく今回は取らないそうです。
大腸の腫瘍はグリベックが効かない型だったけど、転移した腫瘍にはグリベックが効く事もありうるという事でしょうか？

さくらさん、ご返事が遅れすみません。昨日まで
出張していました。私が知りたいのはさくらさんが説明を受けた医師のお名前です。
　私の主治医は誠意を持って治療に当たってくれていますが、私以外にGIST患者が
いないようなので処方に関しても経験の差が出ているような気がします。
　そこでどなたかGIST患者をある程度治療されている医師にセカンドオピニオンを伺いたいと思って質問させていただきました。
　それとも当方の主治医に正直に打ち明ければ
主治医がセカンドオピニオンを受けるべきGISTに詳しい医師を紹介してくれるのでしょうか？
　お分かりなら教えてください。

マロンさん　ご返事が遅れすみません。私はマロンさんのご質問に自信を持ってお答えできるも
のはありません。ただ、私の例を言えば、１３年前に直腸に４０-５０mm大の悪性腫瘍ができ外科手術をしました。また、その８年後に肝臓に大きな腫瘍ができ切除しました。この際、医師より直腸原発の転移であること、及びどうやら私の腫瘍がGISTに分類されるものであることが伝えられました。
　その１年後に肝腫瘍が再発、更には股関節（恥骨）を始めとする骨部位数箇所に転移していることがわかりました。肝臓の外科手術も考えましたが骨部分の手術が不可能なため主治医の薦めもありグリーベックの服用に踏み切った次第です。
　以後４年間服用を続けています。グリーベックの効果を定期的にチェックしていますが、私の場合、体のいたるところに腫瘍があるので、普段は一番画像が見やすい肝腫瘍の大きさをCT画像にて見ていました。年に１-２度はMRIやPETなどで
その他の部位にある腫瘍の大きさを確認していましたが、グリーベックはどの部位にある腫瘍にも
同じ効き目があるはずとの前提で、肝腫瘍の大きさが安定していれば他の部位の腫瘍も安定しているはずとの仮定に則り、主に肝臓のCTのみを実施していたわけです。
　ところが今回、肝腫瘍の大きさは変わっていないが（安定している）、恥骨の腫瘍に増悪が見られ、更に一部転移が見られるとのMRI所見があり、私自身も混乱しているところです。

　以上の経緯があり、GISTに詳しい医師のセカンドオピニオンを伺いたいと思っているところです。マロンさんの質問の回答にはなっていませんがご参考までにメールしました。

杉並FUMIO様、GISTというのは骨にまで転移するものなのですね。
私はまだ肺の手術前なので、それがGISTなのか確実ではないのですが、おそらく転移で同じ腫瘍だろうと云う事です。
初発の腫瘍がグリベックが効かないという事で服用はしてはいないのですが、さくらさんのおっしゃるように腫瘍によっては効き目があるのであれば、肺の腫瘍の病理検査の結果で効果が期待できる型ならば服用した方がいいような気がするんです。
私の主治医もGIST患者は診た事がないような気がします。患者が少ないので仕方ないのでしょうけど、やはり不安ですね。
杉並FUMIOさんも頑張って下さい。

杉並FUMIOさん、The LRGのサイエンスコーデイネイターのJerry Call さんから杉並さんの質問の一部に答えるe-mailが別の課題で昨日届きました。関係した文章を私の解釈も含めて翻訳しました。

「同一患者体内で相当異質のGIST腫瘍(複数)が見つかっていると実証されたリポートも多い（heterogeneity−異質性）。Dr. Jonathan Fletcher ( The LRG サポートGIST研究医の一人)が−GISTは遺伝子的に比較的単純なガンだが、各GIST患者の体内で異質のGIST腫瘍がみつかっている事は最も驚いた一つであった。（GIST とleiomyosarcomaの件は中略）　腫瘍間（または同じ腫瘍内の部分）の異質性が一般的なガンの治療を一番難しくしている。もう一つのGIST治療問題は、二次的耐性が一部の腫瘍に出たり、また全ての腫瘍に出ることです」と。

GISTの悪性度は腫瘍の大きさ（size)と顕微鏡下のガン細胞増殖度(mitotic rate)に比例するとされています。ですから体内の腫瘍が大きければ、またガン細胞増殖度が高ければ高いほど異質性発生の可能性が高くなるのでしょう。これがグリーベック耐性に関係していると考えます。それに最初の腫瘍の性質も大きく関係があると思います。ガンは基本的に不正確なDNAコッピーイングが原因ですから増殖、コッピーする総数が多くなればなるほど同じ腫瘍内で、または他所でDNA組み換え間違いを起す可能性が高くなるでしょう。ですから初期に腫瘍を除去するかグリーベックで増殖を抑えないと悪化の可能性を高くするのだと解釈しています。このような因果関係説明はまだ読んだ記憶がありません。これはここに初て書いた私の独説で、証明されていません。

参考にして下さい。必要であればJerry Callさんの英語原文をポストします。（Jerry Callさんの奥さんもGIST患者です。）私も複数Exonのコンドン異常配列の具体的なリポートをインターネットで数枚読みました。英文ですが日本人医師等のリポートもありました。

GIST腫瘍の異質性と耐性に関する詳細な情報有難うございます。GISTはやはり歴史が新しいのか
色々不明な点が多いのですね。いずれにしても大変参考になりました。
　医学用語は辞書に載っていない単語も多いので
私に理解できるか否か判りませんが、差し支えなければ、Jerry　Callさんの当該文献コピーをいただけませんか？宜しくお願いします。

Jerry Callさんのe-mailの原文を下にコッピーしました。これはKathyさんの夫Martyさんの腫瘍がLeiomyosarcomaーLMSだったと診断され、その後GIST陽性と結果が出たので、LMSとGIST、両種の腫瘍が一患者内に同時に発生した実例があるか,そしてGleevecはGISTには効果があったがLMSには無効化だったのではとの質問への返事です。

私の腫瘍も1995年にLeiomyomaー単純な肉腫ーだと診断され、1997年に胸部内視鏡で3.5ｃｍの腫瘍を食道下部からマージンなしで摘出。その後、顕微鏡下で細胞分裂は確認されなかったがCD-34陽性でGISTだと病理リポートが出ました。再発の可能性があると言われました。七年後の2004年初めに呑込み苦を感じ再発を確認しました。外科医をあきらめ、UCLAの教授ガン専門医に強くお願いし超音波内視鏡EUS-FNA (Fine Needle Aspiration ―刺吸引生検)でc-kit 陽性を確認後Gleevec 400mgを服用し続け、現在単体の腫瘍は幸いにCT Scan 面積で30%近くまで縮小しています。

Jerry Callのメールで注目したのはDr. Jonathan Fletcherのリマークと最後二つのセンテンスです。


Re: [L-RAFT] Leiomyosarcoma and GIST
Hi Kathy,

I think that it is very unlikely that Marty had both types. Prior to 2000, most GIST patients were misdiagnosed with leiomyosarcoma including my wife Stephanie. It has been fairly well documented that there is a great deal of difference from tumor to tumor (heterogeneity). Dr. Jonathan Fletcher has remarked that the degree of heterogeneity within each GIST patient has been one of the most surprising things about GIST, which is often described as a relatively simple cancer genetically.

While some GIST patients also develop a second type of cancer, or had one prior to GIST, I have never heard of a GIST patient that also had leiomyosarcoma; bearing in mind that while many have had a diagnosis of both, they were really just GIST that was originally misdiagnosed.
Heterogeneity between tumors (or even between different parts of the same tumor) is one of the things that make most cancers so hard to treat. In GIST, another common problem is secondary resistance that can affect some tumors and not others, or all tumors.

Jerry

-----Original Message-----
Subject: [L-RAFT] Leiomyosarcoma and GIST

In response to the article from Dr. Trent about the differences between LMS and GIST and their different treatments, does anyone know if there have been any cases where a patient has had both types of cancer at the same time and needed 2 different types of treatment? Is that a possibility? Could that be possible when some of the patients tumors respond to Gleevec while other tumors continue to grow? Could it be that there are 2 different types of cancer present, and we are assuming they are all GIST tumors? The article said that LMS tumors can sometimes give off a false pos for c-kit leading you to believe that you are dealing with a GIST tumor.

My husband Marty was originally dx with Leiomyosarcoma at the local hospital and later tested positive for GIST and responded to Gleevec but some of his tumors didnt respond and we just assumed he became resistant to Gleevec. Maybe he really could have had both types, is that possible. Just wondering.

Kathy (削除）
Smithton,IL

注：The LRGのメールはメンバー内のものなのでKathyさんの苗字は削除しました。）

SunnySoCallさんメールの原文有難うございました。大変興味深く読ませていただきました。ところで、SunnyさんがJerryさんのメールの中で
注目されている事柄すなわち?@腫瘍間の異質性が
治療を困難にしていること?A二次耐性がある腫瘍または全ての腫瘍に出ること　という内容はアメリカの癌学会などでは広く認められていることなのでしょうか？
　また、Sunnyさんが前回記述されていた’GISTの悪性度は腫瘍の大きさと顕微鏡下のがん細胞増殖度に比例する’という事柄も癌学会などでは
広く認められていることなのでしょうか？
　教えて頂ければ幸甚です。

腫瘍間の異質性(heterogeneity)の件、この表現を読むのは初めてですが、Dr. Jonathan Fletcher は第一線のGIST研究医の一人です。私はインターネットで無料で読める医学リポートを（最新のものは高価）数枚読みましたが、これ等は”secondary mutation”-二次的突然変異と度々表現されています。この内一番感銘した研究リポートは Dr. Cristina R. Antonescu, et.al.のAcquired Resistance to Imatinib in GIST Occurs Through Secondary Gene Mutation,[GISTのImatinib獲得耐性は二次的遺伝子突然変異で起る] June 1, 2005, American Association for Cancer Research です。この全文はhttp://clincancerres.aacrjournals.org/cgi/content/full/11/11/4182
で読めます。AbstractとDiscussion第一節をしっかり読んでください。

GISTの悪性度はGIST研究会のサイト　http://www.gist.jp/qa/index.html#01_3　の“GISTの「低リスク」、「高リスク」ということについて”の答えを見てください。この表は国際化され数年変わっていません。

杉並FUMIO こんにちは！

＞また、Sunnyさんが前回記述されていた’GISTの悪性度は腫瘍の大きさと顕微鏡下のがん細胞増殖度に比例する’という事柄も癌学会などでは
広く認められていることなのでしょうか？

俗に言う悪性度は「腫瘍径と腫瘍細胞分裂像数」に比例します。　悪性度（癌などのステージ分類ではなく）「高リスク、低リスク」となっています。
「GIST研究会」一般向けのページにも載っていますよ。最近、論文の発表やアメリカの学会情報なども載せていますので。覗いてみて下さい。このサイトからもリンク出来ます。

うちの例ですが、異質の種類が混在していましたよ。　研究施設では無いのと現段階では遺伝子の違いによって治療方法が変わるわけではないので、遺伝子は調べませんでしたが。
　初発の時に、既に播種しており、グリベックを服用しましたが、いくつか腫瘍が大きくなり、摘出しています。播種（無数にある）の腫瘍全てが大きくなるわけではないです。腹腔内腫瘍だけですが。（その他の部位には転移していません）

SunnySoCalさん、匿名さんアドバイスありがとう
ございます。耐性ができ気が動転したためか、ろくに調べもせず掲示板の皆さんの知識についついすがってしまいました。
　以前購入したGIST関連の文献を再度読み直してみたところ、自分の質問に対する答えもかなりの部分記載されていました。本当に恥ずかしい限りです。
　また、一から勉強しなおします。ありがとうございました。