60代の母について。胃原発gistが５年後に肝臓に多発転移。6月からイマチニブを服用しております。7月末に薬が効いてるかの検査をするのですが、肝臓の腫瘍が小さく、分かりにくいためpet検査をすると主治医から言われました。(肝臓に転移が見つかった時は造影CTとpet検査をしました)色々調べてみると、通常は造影CTかMRIでの判定が多く、またpetは保険が効かないと出てきました。実際のところどうなのでしょうか。
お母様の肝転移、ご心配のことと思います。先月、関西GIST患者と家族の会の学習会がありまして、阪大の高橋 剛先生に講演をしていただきました。その時に関連する内容がありましたので、ご紹介します。先ず、耐性GISTを見つける方法は造影CTが一番簡単でどこでもできる検査である、また、肝臓に関しての検出感度はMRIが一番優れているので、阪大では肝臓の手術では必ずMRI検査を行っている。PET/CTは耐性IGISTの治療を行うとき、薬物治療にするのか、手術をしても良いのかの一つの線引き基準として使えるのではないかと考えている。SUVmaxはPET/CT検査における放射性薬剤の集積度を示す数値で、がん細胞の活動性の指標として用いられているが、このSUVmaxが低い状況での耐性GISTの切除というのはかなり成績が良く、やはり高いときの結果は良くない、そうした時は薬物治療を継続するほうが良いという判断をしているとのことでした。手術前には必要な検査のようです。ただ、都道府県によってはPET検査が保険適用上かなり厳しい所があり、やっていない病院も多いとのことです。参考にして下さい。なお、講演要旨は今週中には会のホームページに掲載予定です。
再発肝臓転移に対しては、手術やラジオ波が有効な場合はあるにしても、今後、基本は薬物治療になるかと思います。既にやられているかもしれませんが、薬物治療では遺伝子変異の情報が必要で、認可されている薬の効果に大きな違いがあります。未だでしたら、主治医の先生と相談されて下さい。
とても分かりやすい説明ありがとうございます。やはり基本は造影CTかMRIになるのですね。主治医からはpetの検査がいいとの一点張りでして、とりあえず初回の検査はpetで受けることになりそうです。また遺伝子検査についてもこのgistersで学んで大切だということを知り、主治医に２回お願いをしたのですが、わざわざ生検してまで受ける検査ではないと言われてしまいました。もしイマチニブが効かなかったら次の薬を使えばいいのだからと。イマチニブの副作用についても気にしすぎと言われる事が多く、正直、母が可哀想に思う事があり、主治医を変えようかなと思うようになりました。話がそれてしまいすいません。希少な病気のため、詳しい先生が少なく、自分に合う医師を見つけるのが難しいですね。
遺伝子検査の保険適用は一回ですので、どの時点で行うかは迷う所かもしれません。未だ腫瘍が小さいようですので無理に生検を行う必要はないように思いますが、5年後の再発ということですので、病院に保存してある原発組織からの遺伝子検査でも十分に意味があるように思います。先日の高橋先生の講演では、他の多くのがんと同じく、GISTでも個人の検査結果や状況に応じた個別医療が主となって行くだろうとおっしゃっていました。肝転移ですので、今後の治療方針については慎重な検討が必要です。外科の先生と腫瘍内科（薬物治療専門）の先生とは多分考え方が違ってくるように思います。違った方面からの意見も是非参考にされてください。
7年前に肝臓CT画像に複数の小さな病変が見つかり、GISTの転移と騒ぎ、小期間内に三相CT、そしてPET/CTをし、肝臓生検が処方され、肝臓外科医のコンソルテーションを受けました。有能なGIST外科経験の深い先生でしたが、三相MRIを奨められ、病変はGISTでなく、Cysts、嚢胞などでした。それで、肝臓生検は逃れられました。どの医師からも肝臓病変の原因は聞けませんでしたが、私は時間的に相関し、イマチニブ副作用による胸の不快感治療に処方されたイマチニブに合わないスタチン剤の最高額の服用が原因だと私は結論しました。その後、心臓血管医を変え、イマチニブと衝突しないスタッテイン剤の処方、減薬、中止で肝臓のシストは小さくなりました。MRIはMRI専用の造影剤、Gadolinium、ガドリニウムを使います。三相MRIは造影剤注入以前、注入中、注入後に画像展開し、特に血流などの変化が分かり病変が分かるようです。それで、Google AIにがんばるさんの質問を尋ねました。GIST の肝臓転移に対するイマチニブの有効性を判断するには、PET/CT と三相性 MRI のどちらが適していますか と。日本語Google AIの答は：AI による概要GIST（消化管間質腫瘍）の肝臓転移に対するイマチニブの効果を評価するには、一般的に三相性MRIの方がPET/CTよりも適していると考えられています。詳細:三相性MRI:肝臓の血管分布を詳細に評価できるため、腫瘍の血流パターンや血管新生の程度を把握するのに優れています。イマチニブは血管新生を阻害する効果があるため、治療効果を評価する上で重要な情報を提供します。PET/CT:腫瘍の代謝活性を評価するのに優れていますが、GISTは腫瘍細胞の代謝活性が比較的低い場合が多く、イマチニブの効果を正確に評価できない場合があります。また、偽陽性や偽陰性も出やすいとされています。結論:イマチニブの効果を評価する上では、三相性MRIの方がPET/CTよりも優れていると考えられます。しかし、両方の検査を組み合わせることで、より詳細な評価が可能になる場合もあります。最終的な判断は、担当医と相談して決定することが重要です。英語Google AIの答も似たものでしたが、現在のAIの特性でしょうか、AIが見つけた参照文献次第で答えが多少以上に変わります。質問をPET/CT対MRIと尋ねると、初期状況観察にはPET/CTとでてきました。しかし、PET/CTのX線、そしてFDGによるポジトロン被爆も無視できません。英語Google AIによると：放射線被曝：PET/CT検査では、CTスキャンとPETスキャンで使用される放射性トレーサーの両方から、患者が電離放射線に曝露されます。研究によると、PET/CT検査は、非電離放射線を使用するPET/MRI検査と比較して、はるかに高い放射線量を照射することが示されています。三相MRI検査では、患者が電離放射線に全く曝露されることはありません。―――――――私の肝臓に転移と騒いだ1年間に三相CT, PET/CTを繰り返し、被爆過多になり、リンパ腫が発生しました。医師らは被爆が原因だとは言いません。しかし、それ以降はMRIのみです。幸いにリンパ腫は悪性度の低いもので、MRIに切り替え、被爆を抑え、リンパ腫は縮小傾向にあります。遺伝子検査ですが、「わざわざ生検してまで受ける検査ではない」はちょっと話がずれていると感じます。お母さまの胃原発のGISTのゲノム検査はされたのでしょうか？ 私の食道GISTが再発し、イマチニブ効果の良い時に主治医に「ちなみに、貴方のゲノム検査は？」と尋ねられ、私は「その新情報をどのように使うのでしょうか」と懐疑的に答えました。医師に「知っておいてよい情報でしょう」と言われ、早速手術病院に電話し、California州の法的組織サンプル保管義務期間、７年を数年も超えていましたが、大学病院だからでしょうか、パラフィンブロックは保管されていました。早速OHSUに送りました。Exon11でしたが、再発率最悪のコドン557-558欠失でした。これはその後の治療選択に非常に重要な情報でした。日本のパラフィンブロック保管義務期間は原則として5年間とでてきました。お母さまの組織はまだ保管されているのでしょうか？わざわざ生検してまでの遺伝子検査ですが、私は肝臓生検に同じような危惧感をもっていました。奥深い肝臓内の1㎝ほどの病変への生検針の狙い撃ち成功の可能性です。採った組織が病変だったらよいのですが、目的を外し採集組織が平常だったら？と懐疑的でした。また、採集成功すれば、針を引く時点での腹膜への播種も心配だと治療医に言いました。後悔先に立たずといいますが、満足できる治療医に診てもらうことが非常に、非常に重要だと考えます。
５年前の原発腫瘍組織がまだ病院に残っていたら、その組織で解析することが可能なのですね。一度主治医に相談してみようと思います。５年前は病理組織検査をしたのみです。低リスクとの判断で、アジュバンド治療はしませんでした。細胞の形が丸いからpdgfra変異のgistではないかと言われています。Sunny北加さんは肝臓転移だと思ったら違ったのですね。そんな事あるのですね。petでの診断も確実ではないのですね。イマチニブの効果判定にもpetctは最適ではないとのこと…正直このままpet検査を受けるべきか、MRIに変更してもらうか迷っております。
「腫瘍のゲノム解析してもらパラフィンブロックの保存確認は病院に電話ですか？」との日本AIの答は「はい、腫瘍のゲノム解析を希望される場合、パラフィンブロックの保存状況の確認は、まず病院に電話で問い合わせるのが一般的です」と出てきました。AIに聞き、詳細も読んでください。「腫瘍のパラフィンブロックをゲノム解析してもらう手続きは？」の答は：「腫瘍のパラフィンブロックをゲノム解析してもらうには、まず主治医に相談し、がんゲノム医療の対象となるか確認する必要があります。保険適用となる場合、検査の条件や費用、結果を踏まえた治療方針についても説明を受けることになります。」の後に詳細が示されています。試してください。細胞形のみではゲノム変異は判らないようです。殆どのPDGFRA変異のGISTにはイマチニブが効きますが、例外はPDGFRA D842Vです。この変異にはイマチニブ、スニチニブ、レゴラフェニブも効きません。しかし、近年FDA認可を受けたAvapritinib (AYVAKIT®)が非常に良い効果があると読んでいますが、日本ではまだ承認されていないでしょう。素人意見ですが、もしも、肝臓の病変がGISTであれば原発GIST腫瘍のゲノム解析は必須でしょう。胃原発の低リスクのGISTが５年後に肝臓に多発転移し6月からイマチニブを服用との事ですが、どのように肝臓の病変はGISTと診断されたのでしょうか？ 原発GISTの有糸分裂数は低いものでしたか？ 低リスクGISTだと5/50HPF未満のはずです。英語AIによると「いくつかの情報源によると、PDGFRA変異を伴うGISTはKIT変異を伴うGISTと比較してより緩徐または良性の病状を示すことが示唆されています」と。繰り返し、素人意見すが、他の臓器に進行中GISTが確認されていない現状で肝臓転移の可能性は低いかもしれません。英語Google AIにもそのようにでてきましたが、的確な統計はないとの事でした。また高リスク進行中GISTの肝臓、腹膜などへの転移は多いが、低リスク原発GISTの転移の可能性は低いとでてきました。前記のAIの答、「PET/CT: 腫瘍の代謝活性を評価するのに優れていますが、GISTは腫瘍細胞の代謝活性が比較的低い場合が多く、イマチニブの効果を正確に評価できない場合があります。また、偽陽性や偽陰性も出やすいとされています」が気になります。GISTリスクの第一因子は腫瘍の増殖活発性を示す、Mitotic Rate、有糸分裂速度です。細胞分裂が活発でないと、腫瘍細胞の代謝活性が低く、すなわち腫瘍分子のグルコース消費率が低く、PET/CTでは腫瘍が光らないかもしれません。だと、PETの効果が出なくCT専用の解読率より相当低いCTのみになりかねないでしょう。前のポストでは説明不十分だったと思いますが、私の治療医の肝臓針生検の処方は病変がGISTか非GISTかの確認でした。当時は私の食道GISTは10年のイマチニブ治療によりCT、MRI画像から消えていて進行中のGISTはなしでした。治療医は95％の可能性で肝臓にGIST転移との言葉でしたが、この確認なしでは治療はできないと言われました。訪れた肝臓外科医に（日本人母とインド人父の有能な女性外科医でした。）治療医の承認済で、奨められたのが三相性MRIでした。私のこの体験から、もしも私がお母さまであれば、肝臓内の病変を突き止める可能性が高い三相性MRIをお願いしますが。もしもGISTでなければ、本当の肝臓病変の治療が遅れます。治療医とよく相談してください。
術後に病理検査が行われていますので、切除した組織はパラフィンブロックの形で保存されている可能性が大きいのではないでしょうか。
