まなです。
教えて下さい。
2022年にGistのガイドライン改訂されましたが、それに大きさや場所に関係なく腹腔鏡下手術推奨と変わりましたよね。
私は今まで5cm以上の大きい腫瘍だと腹腔鏡手術の穴から物理的に取り出せないからかと思っていましたが、どうやって大きい腫瘍を取り出すのでしょうか。

まなさん、

知らないのでネット検索し、中国の実験報告をみつけました。

Laparoscopic specimen extraction in vitro: preliminary experience
「In vitro での腹腔鏡検体採取: 予備的な実験」
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8246676/

これはブタの腹壁を使用してヒトの腹壁をシミュレートし、さまざまな標本の直径と補助切開の長さと形状との関係を調査した実験結果報告です。

「結果」のGoogle翻訳を編集、簡潔化したものです。
円形ストーマ直径 2.4、2.7、および 3.3 cm で抽出できたサンプルの最大直径は、それぞれ 4.0、4.5、および 6.0 cm だった。

臍周囲の長さ 1 cm、延長長さ 1.0、3.0、および 4.0 cm の逆 Y 字型の切開を通して直径 6.0、8.0、および 10.0 cm のそれぞれのサンプルが抽出できた。

硬い組織サンプル (鶏の砂肝から作製) はそれぞれ直径 1.0、2.0、4.0、6.0 cm は長さ 1.0、2.0、3.0、4.0 cm の直線切開によって除去できた。
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GIST は固いとか柔らかいとか書かれていますから、これらで推測できるでしょう。

腹腔鏡のGIST摘出は播種を防ぐ為に腫瘍偽被膜を破らないように切り取り、必ずプラスチック袋に入れての摘出が必須だとNCCNのガイドラインに書かれています。ガス（窒素だと記憶しています）を注入し、限られた視野でのリモート操作ですから、大きな腫瘍をすんなり袋に入れるのは簡単でなく、安全に摘出できる腫瘍サイズが抑えられるのではと思います。

私の場合は1997年の食道下部の当時先端技術だった胸部腔鏡によるGIST摘出でしたから、視野を得るのに一時的に肺を潰したと聞いています。退院時間の決め手は肺活量の復活確認でした。４日かかりました。3.4�pほどの腫瘍でしたが、切り込みサイズの報告はされていません。胸部腔鏡による食道機能存続のGIST摘出でしたからか、多分極小の取り残しの腫瘍が7年かかり、術前のサイズまで大きくなりました。その後10年のグリベック400�r服用にてCT/MRIで見つからなくなりました。病理リポートによると分裂中の細胞がみつからなかった比較的に活発性の低いGISTだったからだと思っています。300�r、200�rと減薬しもう10年ちかくなりますが、再発はCT/MRIで確認できなくなっています。

まなさん
大きさや場所に関係なく腹腔鏡下手術推奨になったわけではなく、単に「5 cm 以上のSMT の中で胃GIST が最も頻度が高いこと，胃GIST 以外でも腹腔鏡下手術が開腹手術に劣るという結果がなかったことから，本CQ（5 cm 以上の粘膜下腫瘍に対して，腹腔鏡下手術は推奨されるか） の対象を胃GIST に限定する必要はないと判断した。」とガイドラインンにも書かれており、推奨度は低く、エビデンスレベルも非常に低いとなっています。
http://www.jsco-cpg.jp/gist/guideline/#III_cq03

また本文中には「メタアナリシス論文に含まれる症例の多くは腫瘍径が8 cm 以下であり，実臨床では8 cm を超える場合は開腹手術が選択されているようである。開腹手術を上回るメリットが得られない大きさのGIST には腹腔鏡下手術は推奨されない。」とも書かれており、全てを腹腔鏡下での手術で行う事を推奨している訳ではないようです。
ちなみに国内の例では、シリコンシートなどを張り付けて腫瘍細胞の飛散を防ぐ方法もあるようで、体外へ出す際には、転移、再発の原因を作らないように気を付けているようです。
私もこちらの掲示板や患者さんのブログなどで7〜8cmの大きさでも患者さんの強い希望で、腹腔鏡下での手術にしていただき、うまくいった、という記事を時々目にします。
今回のガイドライン改訂委員会の対応も、技術や機材の発達による、そういった実情を踏まえての事かと思います