2度目の投稿になります。3年前胃ＧＩＳＴで開腹手術後3年間グリベックを服用しました。先の通院で標準治療が完了したのでグリベックの服用は止めて経過観察としましょうと先生から言われました。この掲示板に出会いグリベックは継続した方が良いと思いますが皆様のアドバイスをお願いします。分裂数は少なく低リスクですが、術中破裂で中リスクと診断です。術中破裂で中リスクなのか疑問ですが・・・よろしくお願い致します。
止めるべきではありません。グリベックはジスト細胞を殺す事はできません。 ジスト細胞の増殖にブレーキをかけているだけです。ジストの専門医はそのように表現します。 ブレーキを止めれば車は自然と動き始めます。リスク程度にもよりますが、腫瘍細胞が全身を駆け巡っている状態では止めると増殖を始めます。数年以内30％が増殖を開始します。その時、再服用開始で抑制も可能ですが、変異のリスクは増します。可能なのは減薬でしょう。減薬しながら経過観察で様子を見ながら時間をかけて止められるか見ていく。 そんな患者さんなら、みな元気にしています。 テキストには３年標準治療とありますが、病気は機械ではありません。標準治療通りなら誰も苦労はしません。何人も服用中止から再発、グリベック無効となりその後は数年です。そんな人を何人も見てきています。 よくよくご検討ください。
6年前に健診で胃壁の外側に腫瘍が見つかり精密検査の結果開腹手術。病理検査の結果、細胞分裂数が10/50だったため手術後1ヶ月から毎日グリベックを4錠服用しています。3年経ったとき主治医から服用継続を勧められたこともあり、そのまま毎日欠かさず、海外に出かけるときも忘れずに、飲み続けています。幸い今のところ再発も転移もせずに、病状は落ち着いています。グリベック耐性になることを避けるためにも、細胞分裂のスイッチに蓋をし続けることがこの病気と付き合って行く上でのポイントだと思っています。後悔をしないためにも。顔のむくみなどの副作用はありますが、幸い、我慢できないほどではなく、薬に感謝しています。
北斗星さん、オジサン アドバイスありがとうございました。グリベックを継続し服用します。少し副作用があるので減薬し継続することを検討したいのですが効果を維持して減薬する場合、何錠が限界なのか？アドバイスをお願いします。経済的なこともありますのでよろしくお願いいたします。
標準治療に拘る医師が多いのは、3年を経過した後の効果について正式なエビデンスがまだ発表されていないことが背景にあるのではないかと、推測しています。小生の担当医からもアドバイスという形で継続服用を勧められました。小生の希望でもありましたが。何錠服用すれば効果があるか、は人によって異なるようです。減薬を医師に相談したとき、小生の体重を聞かれ、そのまま4錠継続です。目立った副作用がないこと、体重も人より多めということが原因かなと推測しています。4錠という水準は欧米人を基準に見いだされたものだと理解しています。薬代は確かに負担ですが、3ヶ月に一度処方して貰うことで個人負担を抑えています。高額療養費の制度のお世話になり。健保には申し訳なく思っていますが背に腹は代えられないというのが偽らざるところです。平均すれば月2万円弱の負担で済みますので本当に助かっています。但し症状が落ち着くまではより短い頻度での処方でした。
ほぼほぼ同じオジサン同士、同意見です。 でも確か5年継続服用のエビデンスがでていると思います。 それによって5年服用のほうがより効果が高いと出ていたはずです。 そうそうやけのやんぱちさんがここで報告していますよ。
掲示板でなく、Gnetでした。
3年以上の服用については皆さんが書かれている通りエビデンスがありません。少ない人数での臨床試験では5年の方が有効性が高いという事が示唆されましたが、大規模な試験での検証結果は出ておらず、結論が出るのは2028年という事です。今回のガイドライン改訂におきましても、この3年という部分に変更はありません。ただ、専門医の間ではケースバイケースとなってきているのも事実で、ガイドラインでもおそらく注釈が入ると思います。術中破裂にも様々なケースが考えられますし、主治医の見解をよく聞いたうえで、治療データをセカンド等で見ていただき、総合的に判断する方が良いかもしれません。
sumito大将の言うとおり3年を越えたエビデンスはまだ確立していないようです。 私の勘違いでしたので、5年を取り消し、3年継続服用のまでのエビデンスまでしかありませんに訂正します。 ただリスクの高い場合は服用を継続したほうが無難ではないかと思います。 もう一点「やけのやけのやんぱち」さんの投稿と書きましたが、そちらはグリベック濃度に関する論文でした。 すこし思い違いが重なったようで訂正してお詫びします。
投稿が１件削除されたのはなぜですか？
ご本人達による削除かと思います。あとから考えを変えられたのでしょう。
前回の私のポストは題に私見をいれたとのクレームがあり、編集しました。と同時に重箱の隅をつつきあう口論は気分が悪くなるばかりで時間の無駄使いと削除しました。その後’通りがかり’ のポストも削除されました。しかし情報伝達の重要性を考慮し再ポストしました。この５年間のアジュヴァント イマチニブの治験はHarvard大のDana Farber病院が元締めで行われて２０１７年のASCOで発表されています。その結果は貴重、重要な情報です。無視すべきではないと思います。しかしこの情報をどのように使うかは読者、そして治療医しだいでしょう。危険なのは５年間のアジュヴァント イマチニブの治験が行われていないとの誤情報での誤った治療判断だと思います。治療医と良く相談してください。2017年のASCOで発表されたと第II相PERSIST-5試験の結果の記事はGSIのメールで知りました。https://www.targetedonc.com/news/in-gist-recurrencefree-survival-at-90-with-longterm-imatinibRecurrence-Free Survival in GIST at 90% with Long-Term Imatinibできれば、全文をコぺしGoogle翻訳で読んで下さい。最近のGoogle翻訳は相当進化しています。リポートの主意は：5年間イマチニブ服用にて無再発生存率（RFS）は90％、そして全生存率は95％であった。試験参加者はイマチニブ治療開始12週間以前内に完全な外科的切除を受け、KIT陽性で再発率の高いGIST患者（GIST≧2cmで有糸分裂数が高いか、GIST≧5cmの胃以外の部位でECOGスコア0～1）に制限された。91人の患者が参加し、46人は試験を完了し、45人は途中中止した。服用中止後、６人は再発した。ラウト氏によると、7人のうち6人の割合（86％）が高リスクGIST患者であった。 服用中止から再発までの時間は7.4ヶ月から23.1ヶ月の範囲であった。少なくとも、この試験結果の結論は 中高リスクのGIST治療はグリベック服用５年は３年より再発が少なく、延命できる。しかし服用中止すると再発する でしょうか。ゴンギツネさん、私なら休薬より減薬を選びますが。
Sunny北加さんいつも貴重な情報をありがとうございます。この問題に関わる論争は2028年まで続くと思われますし、この掲示板やGnetでも度々ご相談が上がっておりますので、今後この問題に関係される皆さんのためにも、掲示板内、ホームページ内にこの資料へのリンクを掲示したいと思っています。同時に今回「関西の・・」（すみませんお名前を確認する前に削除されましたので）さんが指摘された点にも一理あります。あくまで参考資料であり、正式に全体のエビデンスとして示すものではない事も明記させていただこうと思います。大事なのはSunny北加さんが書かれているように、5年のアジュバント服用は、症例によっては考慮されなくてはいけないという事です。いまだに杓子定規にガイドラインの3年という記述を解釈し、悪性度等を考慮した症例の検討がなされないまま、3年で終了されているケースがあるとの事です。この臨床試験の結果を一つの根拠として、医師とご相談される際の参考資料にしていただければと思います。
Sumitoさん、「あくまで参考資料であり、正式に全体のエビデンスとして示すものではない事も明記させていただこうと思います。」との言葉ですが、理想論でなく、非常に稀な疾患対象の現実的にどのような治験、そしてそれらの結果が正式なエビデンスと言えるのでしょうか？
前回は失礼しました。悪気はありませんでしたが、気分を害されたのであればお詫びします。ただ少なくともGIST患者を複数診療した経験のある医師であれば、３年かそれ以上か、というところでは迷うことが多いのです。患者さんと接する中で１番困るのは、３年以上飲まなければ再発してしまう、死んでしまうと決めつけてくることです。示された研究は確かに５年服用の有効性を探るものではありますが、1試験の結果であってエビデンスとしてはいくつかの疑問も残るものです。つまり絶対的な根拠とはなりません。それはSumitoさんの書かれているとおりです。ただし参考資料としてはぜひ利用して頂き、主治医との相談に役立てて欲しいとは思います。
これ以上になるとそれこそ重箱の隅をつつくことになりかねないと思いますので議論はいたしませんが、あえて追記します。この研究はオープンラベル、単群の試験です。やはり世界で認められるためには同じ状況下での比較試験が必要であり、現在実施されています。また、この試験には腫瘍破裂症例に関する記載がなく、R1切除と共に含まれている可能性があり、再発された方の中にも含まれていることが考えられます。そして、中止した方の全てが再発した訳ではなく、上記の事も考えた時に、やはり比較する必要性が出てきます。元締めと書かれていましたが、確かに信頼できる元締の元で実施されており、信頼度は高いのですが、現時点では可能性が示唆されたとの表現以上の事は言えないと思います。
PERSIST-5の信頼性については私も疑うものではありません。ただ試験自体の目的が5年間のアジュバント服用におけるイマチニブの耐容性と有効性を検証するものであって、3年服用した場合との比較試験ではないという事が問題です。「関西のものです」さんが書かれている通り、同じ条件下で比較試験を行い、統計上の有意差を示して初めて3年より5年服用の方が有効性が高いと示されます。比較試験は現在進行中であり、その結論を待つことは責任のある立場として必要な事と認識しています。また、日本のガイドラインにおいても5年と記載される予定はまだありません。改訂ワーキンググループ内でもPERSIST-5の結果が周知されましたが、それでも覆る事はありませんでした。だからということでもありませんが、やはり3年より5年が有効性が高いというエビデンスは認められていないという事です。日本国内で治療を受ける患者さん達とお話をする中で、この事実を無視する事はできません。繰り返しになりますが、ここで私が言いたい事は、この試験の信頼度が100％なのかどうかという事ではなく、3年以上の服用が必要な患者さんが服用機会を失ってはいけないという事です。Sunnyさんが示して下さった試験結果と翻訳は大変貴重なものです。ぜひ多くのアジュバント服用をされる患者さんに読んでいただきたいと思っています。宮城のゴンギツネさんスレッド内容が違う方向へ行ってしまい、申し訳ありません。皆さんのお話の中で腫瘍破裂についての記述もありました。術中とのことでしたが、その事を主治医がどう考え、再発リスクにどう影響すると考えておられるのか、その点が重要だと思います。再発リスクが中という事の根拠を確認したうえで、服用を継続するか否かを決めてください。再発リスクに修正がある場合（一段上がる場合）には継続する必要性も一段高くなります。
医療的な分野については、患者の経過を見守ってきた主治医が一番わかると思うのでその指示に従うのが一番と思います。ただジストという希少な病気では情報量も少なくなりますのでこの掲示板でそれぞれの経験談を参考にしながら主治医と話すときの材料にしていけばいいと思います。
上記投稿について、「その指示に従う」は「よく話し合う」でした。すいません。
関西のものさん、「示された研究は確かに５年服用の有効性を探るものではありますが、1試験の結果であってエビデンスとしてはいくつかの疑問も残るものです。つまり絶対的な根拠とはなりません。」この言葉は本当に驚きです。治験から絶対的な根拠を得る? 完全に論外です。治療効果の確認と治験がされていますが、これはあくまでも統計的な情報です。それらから「絶対的な根拠」の有無を話すのはもう完全に不合理、論外です。これら治験の統計的な情報を使い、最適な治療を与える、得ることではないでしょうか？ 治療医学はアートでサイエンスではありません！
Sumitoさん、「PERSIST-5の信頼性については私も疑うものではありません。」はSumitoさんの「あくまで参考資料であり、正式に全体のエビデンスとして示すものではない事」との前の言葉に合いませんが。その前のSumitoさんの言葉「大規模な試験での検証結果は出ておらず」だからでしょうか？ エビデンス確認とClinical Trial.govを検索し、多くのGISTの治験が出てきますが、そこに出てきた最初５件の治験参加数は30、62、40、25、16人です。PERSIST-5治験は91人で始まっています。小さくありません。むしろ大きいほうです。大規模な試験結果でないと”参考のみ”ではないでしょう？ 特に希少がんのGISTですから。「あくまで参考資料であり、正式に全体のエビデンスとして示すものではない事も明記」はGISTES理事長としての言葉でしょうか？ それとも個人意見？ 患者さんの立場を代表する言葉であれば私はとても残念だと感じます。Sumitoさんの言葉「ただ試験自体の目的が5年間のアジュバント服用におけるイマチニブの耐容性と有効性を検証するものであって、3年服用した場合との比較試験ではないという事が問題です」ですが2017年08月26日のG.netのポストで私も「しかしこれらからイマチニブ服用３年対5年の数値的な比較利点が読み取れませんでした」と書きましたが、考えなおせば、このPERSIST-5治験は 3年グリベック アジュヴァント効果もInclusive,すなわち含まれている事です。この結果に報告された「推定5年RFS (再発なし生存率) は90％（95％CI、80％-95％）であり、全生存率は95％（95％CI、86％-99％）であった。」に含まれています。また過去に行われた3年の治験結果と比較するのは読者の仕事でしょう。3年治験の主な治験条件も殆ど同じだと記憶しています。すなわち中、高リスクのGIST患者対象、イマチニブ1日400ｍg服用です。Sumitoさん、皆さんこの掲示板にポストした「２０１８年に発表された5年間アジュヴァント イマチニブの効果」https://bbs4.sekkaku.net/bbs/gist/&mode=res&log=9501を読まれたでしょうか？ 重要だと感じ、去年2017年08月26日G.net一般公開し再ポストしたのを掲示板にポストしました。患者として一番重要な情報は９０％以上の RFS (再発なし生存率) と「イマチニブ中止から2年以内に再発した」だと思います。この「再発」は「CTかMRIで見つかった」のでしょう。でもこれらで見つかるのは1㎝ほどまで大きくならないと見つけてくれません。私も体験しています。
私のような一患者がこの議論に参加できるわけもありませんので、私が当時メモしたことをご紹介します。---示されたリンクhttps://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2711891を読み、印象として残った事は《91人のうち45人（49％）が主に患者の希望で服用を中断した。このうち再発したのは6人で、いずれも2年以内の再発だった》強く印象に残った一文《適切なリスクのある患者に対してイマチニブ治療を継続するための綿密な臨床モニタリングの重要性を強調しています。》つまり、この試験の結果が訴えている事は、必ず再発するという事ではないが、中断した45人中6人が2年以内に再発している、つまり適切なリスクのある患者は3年以上の服用を考えた方が良い、だが3年より5年が優れていると結論付ける資料は今はまだないので、このPERSIST-5の結果を参考に、医師と充分に話し合いをする必要がある。以前見た3年データと比べるとRFSは勝っているがOSは大差ない。（ただし8年は不明）https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26527782《5年RFSはそれぞれ71.1％対52.3％（ハザード比[HR]、0.60; 95％CI 0.44～0.81; P <0.001）、生存率は91.9％対85.3％（HR、0.60; 95％CI） 、０．３７～０．９７； Ｐ ＝ ０．０３６）。 3年群の患者は、試験参加時に中央で確認されたGISTおよび肉眼的転移のないサブセットでより長く生存した（93.4％対86.8％; HR、0.53; 95％CI、0.30から0.93; P = 0.024）》。RFSの差を逆に見ると3年で終了して良いケースもあると考えられる。（PERSIST-5のRFS90％群には3年で終了して2年以上再発していない71％のケースが含まれている。3年終了時に10人中2人は継続したほうが良い群。残りの8人は慎重な判断が必要だろう群） 現在比較試験SSG XXⅡ試験（2015～）が300人規模で実施中。---以上です。
皆様の意見を拝見していて本来の掲示板の趣旨とは違う次元の議論になっているなぁと残念に感じます日本においてGIST患者さんは｢GIST診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣に沿った健康保険適用での治療が基本になっていると思います私も主治医からそのように説明され納得して治療を受けていますsumitoさんが言われている｢いまだに杓子定規にガイドラインの3年という記述を解釈し、悪性度等を考慮した症例の検討がなされないまま、3年で終了されているケースがあるとの事です。この臨床試験の結果を一つの根拠として、医師とご相談される際の参考資料にしていただければと思います。｣で良いのでは…と私は思います誰が正論かではなく掲示板を活用している人々にとって有益な情報発信を期待したいです
初めまして。京都の西山の麓に住んでおります森のフクロウと申します。75歳です。妻は2000年秋に小腸原発でGISTを発症し手術、2002年には肝臓に転移して手術、その時から、最初は米国から個人輸入でしたがグリベックを服用しております。私は2012年12月に同じく小腸原発GISTで手術、exon11異常、大きさは中・高リスクの中間でした。Adjuvantとしてグリベックを飲み始めましたが、副作用の皮膚障害が酷く、4カ月で3錠に減薬、5年間服用し、6年目からは主治医と相談して一日2錠にしております。2カ月に一回の血液検査と診察、半年に一回の造影剤CT検査を受けていますが、今のところ異常はありません。2錠服用はある意味で人体実験だと思っております。先ずはGIST再発の場合は体内でGIST幹細胞が機能している証拠でもありますので、グリベックが有効な限り生涯の服用が不可欠というのが正解かと思います。問題は、ゴンギツネさんや私も含め多くの患者さんの悩みのadjuvantでの服用をどう継続すべきかです。結論から言えば、私は前にあります北斗星さん、オジサンさんの投稿通りだと思っております。腫瘍の大きさ、分裂数、術中破裂のあるなし、exon異常検査など（更に一部の方は遺伝子の精密検査も）を経て、多くの症例に基づいてGISTのリスクが分類されています。中・高リスクの者はadjuvant服用を勧められますが、服用期間が長くなると止める時期、減薬など大決心を迫られます。日本においてグリベックがGIST治療に使われ始めてから15年経ちましたので、多くの方が同じ悩みを抱えておられると思います。自分の命や家族の今後がかかっていることですので、私達が非常に慎重、臆病になっていることはもちろんですが、相談を受けるお医者さんも正直迷うのが現状ではないかと思います。自信をもってあなたは3年で良いですと言えるお医者さんはおりません。副作用の大きさ、分子標的薬といえども長く抗がん剤を服用続けることによる身体へのダメージ、経済的な理由なども合わせて考えていかねばなりません。減薬の量の決定も現在はエビデンス無しの一種の賭けになるようです。加えて、5年過ぎたらそれで良いかということも言える人はいないように思います。判断材料となる指標がまだ不足しているからだと推測しています。そうした背景の中で、Sunny北加さんご紹介の論文、「5年服用患者の90％以上のRFS (再発なし生存率)」と「イマチニブ中止から2年以内に再発した」は貴重な知見だと思います。何人かの方の議論を拝見させていただきました。ゴンギツネさんの投稿に対して少し議論が飛びすぎている気がしますので、改めて別の場所でお願いしたいと思いますが、議論の中で私の気になった言葉としては、「正式に全体の」エビデンス、「絶対的な」根拠、「適切なリスク」のある患者、などです。こうしたもの自体が、今私たちが求めて続けているものなのです。こうした言葉が根拠のある新しい知見に対して否定的な意味に使われるのは間違いのような気がします。
最初にこの掲示板を見た時に大変驚きました。非常にレベルが高い。その一言でした。軽々しく参加した事が間違いでしたが、その場に立って皆さんの書き込みを拝見してみると、やはり管理人さんの中立としての立場をわきまえた対応には脱帽でした。Sunny北加さん、森のふくろうさん、は非常に革新的な考えの持ち主で、新たな知見を取り入れ、ご自分だけでなく他の患者さんもリードされてきたのでしょう。それはとても素晴らしい事だと思います。そうした方々が他の方の言葉尻を捉えて、否定的、肯定的と言いだしてしまっては、掲示板から情報を得たいと集まって来られる方が困惑してしまいます。ジェットさんの意見が多くの方の見方でしょう。ちなみに私も管理人さんも義男さんも、PERSIST-5の結果は肯定しているわけです。しかし、ここに集まって来られる患者さんは、3年以上の継続服用を希望する人達だけではありません。様々な事情で服用を断念された人達は、それでも再発しないのではないか？という希望を求めて来らているのではないですか？PERSIST-5でも全ての方が再発しているわけではありません。義男さんのメモにどれだけの方が救われるとお思いになりますか？現在研究が進められ検証が行われている事について、決まっているかのような書き方はそのような方々の気持ちをかき乱してしまうと思い、たまらずに最初の書き込みをしました。確かに新たな知見も大切です。閲覧する皆さんが有効に使っていただけるよう、管理人さんがご配慮されていましたね？その傍から横やりを入れる事は、ご自分の意見さえも曇らせてしまうことにならないでしょうか。公の、誰でも見る事が出来るネット上のコンテンツである以上、ベテラン利用者である皆さんは、様々な立場の方が閲覧してるのだという事をもう少し考えて、節度ある書き込みをお願いしたいと思います。PERSIST-5の結果は、各自で考え、有効に利用できれば良いではないですか？ジェットさんが書かれている通り、日本の臨床の現場では、検証が終わっていないものを取り入れる事はまず有り得ません。お二人が書かれている事に首を縦に振る医師が何人いると思いますか？それは間違いだと言ったところで患者さん達には何のメリットもありません。主治医との関係を悪くさせ、心労や負担を増やすだけです。あくまで参考資料を基に、患者各々がご自分の希望、意見を伝え、医師はガイドラインに沿った治療を考慮し、最終的に患者と医師とで一つの結論を出す。それ以上に何をせよと言われるのでしょうか？私には理解できません。
活発な議論をありがとうございます。それぞれに真剣にGISTに向き合っていらっしゃるからこその議論かと思います。ただ、閲覧されている方々から「見ていてあまり気分が良くない」とのご連絡を頂いておりますし、新たな別スレッドも立ち上がっています。この掲示板の本来の役割を優先させてください。きりが悪いかもしれませんが、どこかで線を引かなくてはなりません。これ以降は書き込みを行わず、少しクールダウンしませんか？
