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[10120] 生命保険請求について ケン - 2019/01/09(水) 20:36 -

先月開腹手術にて7センチの腫瘍を摘出し、現在グリベックを飲んでおります。実は県民共済のがん保険にしか加入しておらず、請求したのですが、病名に胃Gist(胃粘膜下腫瘍)本人告知済み との記載はあるのですがガン保険の支払い対象外との説明でした。県民共済は支払いの対象とならないのでしょうか?どなたかそのような経験がある方いらっしゃいましたら教えて欲しいのですが。別に加入しているM生命には新たにがん保険は付帯できないとのことでした。辻褄が合わないのでは?と思うのですが。ご助言頂きたく思います。よろしくお願い申し上げます。

[10121] 約款をよく読んでみてください。 奥G - 2019/01/10(木) 00:22 -

時々あるようですが、GIST(消化管間質腫瘍)はWHOのICD10コード:C16  胃の悪性新生物<腫瘍>
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/scripts/search/ICD10_searchw.asp?searchstring=C16
に記載されている立派な?!がんです。腫瘍径が小さく、術後の病理検査で悪性の所見がない場合に、対象外となることはあるようですが、今回は7センチという大きさですし、がん保険で悪性新生物を対象としているのであれば、支払われるはずのものです。
約款を確認し、必要であれば異議を申し立てても良いのではないかと思います。
念のため、術後の病理検査の結果のコピーをもらっておくと良いでしょう。「腫瘍径」細胞の増殖能力である「腫瘍細胞分裂像数」をチェックしてみてください。

[10122] 奥G様 ひひ - 2019/01/10(木) 07:12 -

お忙しいところありがとうございます。
検査のコピーもありますし、はっきりと高リスクの記載もあり再度連絡してみようと思います。

[10123] 結果 けん - 2019/01/10(木) 09:30 -

県民共済に連絡しましたが、がん!!には間違いないのですがコードがD371である以上大きさやリスクに関係なく支払いの対象外だと説明を受けました。今更ですが希少ガンは約款にも記載があるそうで残念ですが諦めます。結果報告でした。

[10124] GISTは県民共済の対象です YURIMARI(父) - 2019/01/10(木) 12:13 -

けんさん
諦められては困ります。
何処の県民共済の担当者か知りませんが、まず間違いなく、いい加減なことを言っています。
「約款」にあるのは〜これは愛知県の県民共済のものですが〜
https://www.kyosai-cc.or.jp/demand2/shiori_pdf/kanyu_s521.pdf?_ga=2.243389516.853853886.1547081819-1188526933.1547081819
「がん特約」の「<別表10>対象となるがんの定義」(60・61頁)に関しての記載ですが、1、では厚労省の死因基準の「C」
つまり「悪性新生物」全体を上げていて、2、で詳しく規定するように、国際疾病分類-腫瘍学のコード番号(末尾が、/2、/3、/6、/9のもの)を追加しています。これです。
file:///C:/Users/mysaraki/Downloads/9789241548496-jpn.pdf
この163頁にちゃんと、けんさんの対象疾患である「GIST、悪性」が8936/3(末尾が/3ですから対象です)として出ています。
*注;「GIST、良性・悪性度不明確」は末尾が/0、/1ですから対象外ですので、医師にちゃんと確認してもらって下さい。もしくは、医師にちゃんと「悪性」と書いてもらえばOKのはずです。

また、問い合わせたら「コードがD371」とか、規約と違うことを言ったようですが、それで検索すると
「標準病名マスター作業班」とかいうサイトが出てきて、D371は「胃間葉系腫瘍」他の病気のコードでした。ただしこのサイトでもGISTで検索すると、ちゃんと他のコード(C169)で「KIT(CD117)陽性胃消化管間質腫瘍」が出てきます。

12年以上前ですが、私も苦労しました。
当時は、約款に明確な基準はなかったので、厚労省に問い合わせて、確認して、保険を支払わせました。
再度、県民共済にちゃんと話をしてみて下さい。
他の方が間違った情報で惑わされないように、よろしくお願いします。

[10125] YURIMARI(父)様 けん - 2019/01/10(木) 13:27 -

諦めている所でした。このように熱心にご回答いただき勉強になりました。金曜日が主治医の先生に連絡が取れます。再度確認して共済担当者に伺います。ただ私は福岡県在住で、担当者が言うには県によって支払い内容が違うといわれました。過去の文言で神奈川の方は県民共済での保険が適応できた旨記載があったのでそれも伝えましたが返答は変わらずで、、調べてみます。本当にお忙しい所ありがとうございます。投薬の治療を続けている限り、がん保険に加入することはできないといわれ今も保険サイトで調べている所でした。

[10126] 訂正 けん - 2019/01/10(木) 13:32 -

投薬の治療を続けている限り、がん保険に加入することはできないといわれ、これは他の保険サイトの事です。県民共済はがん特約加入しています。混乱させてすみません。

[10127] 宜しくお願いします。 YURIMARI(父) - 2019/01/10(木) 16:31 -

けんさん。
早速、アクション頂いて有難うございます。
先ほどは僭越な書き方をして申し訳ありませんでした。
あらためて福岡の県民共済のHPから「ご加入のしおり」に入ってみましたが、ほぼ、全国共通の同じものですね。
ただ、けんさんが加入された時の約款は、これではない可能性があります。でも、その場合は、確か分類に「良性」「悪性度不明確」等の区分は出来ていないので、医師の「悪性」診断だけでも大丈夫なはずです。
しかし、間違った病名(D371?)で答えてくるとは、悪質(?)ですよね。こういう状況と向き合うのも「患者力」の一つです。
福岡にも多くのGIST患者仲間がいます。
一度、GISTERSnetへの加入も検討して下さい。
(*この上の「GISTERS.netのご案内」からアクセスして下さい。)
保険もですが、GISTそのものにも、みんなで向き合っていくことをお勧めします。

[10128] YURIMARI(父)様 けん - 2019/01/10(木) 17:19 -

病院の主治医に連絡を取りましたがやはり今日は厳しい様で、明日が外来診察日なので連絡があると思います。ICD-10コードD371(このコードなので共済はダメですと言われました。診断書に胃Gist ガン告知本人 化学療法開始とかの文言があっても、病理検査で高リスクとの結果コピーがあっても、コードが重要みたいですね。D371は胃粘膜下腫瘍としか出ないので、ここはC169もしくは形態コードの8939/3の記載かなと。。明日先生に伺ってみたいとおもいます。診断書を見ればがん保険用の用紙だと認識はあると思うのですが、、又連絡します。ありがとうございます。

[10137] YURIMARI(父)様 けん - 2019/01/12(土) 13:50 -

先日からの生命保険の件で昨日担当主治医に問い合わせをしておりまして、本日事務の方から連絡が来ました。コードの変更は出来ます。悪性には間違いな、C269だと言われました。週明けにも保険担当者に伺います。どちらにせよこのサイトを通して勉強させて頂き感謝です。僅かではありますがその時は寄付をさせて頂きたく思います。又ご報告いたします!!

[10138] ICD10コード 義男 - 2019/01/12(土) 14:21 -

生命保険に関しては以前から多くのお問い合わせがありましたが、これほど明らかな間違いはなかったかと思います。
保険請求の際はICD10コードの記載がポイントになりますので、医師の記載に間違いがありますと、それを信用するしかない保険会社としては、いくら異議を申し立てても動かない結果となるのですね。

明らかに悪性であるという事は、喜ばしいことではありませんが、だからこそ備えておいた保険には役に立ってほしいものです。

[10139] 義男様 けん - 2019/01/12(土) 14:30 -

確かにその通りだと思いました。診断書に記載があるD371は胃粘膜下腫瘍で保険会社はがん保険の対象外と言い、主治医に尋ねるとC269に変更できますと、、このコードがいかに重要かと今回初めてこの希少ガンになってから勉強いたしました。

[10175] その後 けん - 2019/01/23(水) 18:56 -

県民共済からその後全く連絡もないので、本日担当に電話したら当初診断書に記載があるコードD371がなぜC269に変更したのかその内容を主治医に聞かないと返答できないと言われました。私は病院の担当事務の方に直接電話をしてどうなっているのか聞きましたら、D371ともC269ともとれるので、、と症例数が少ないからとこのような返答に素人の私はどう対処したら良いのか、何のための保険なのかと先が見えなくなりました。経過報告です。

[10176] 大変ですね。 YURIMARI(父) - 2019/01/23(水) 22:32 -

けんさん。
YURIMARI(父)です。
少し勘違いしていまして「D371」と書いたのは、主治医だったんですね。で、その主治医が「うにゃうにゃ」言ってるということで(まあ「私が間違えました」と言えないタイプの方なんでしょう)、県民共済が、そこに付け込んで渋っているということのようですね。
まあ、「保険」での「あるある」のケース一つですね。私の時は、執刀医は「その病気が支払い対象かどうか決めるのは、保険会社ですからね。」と平然と言いましたから。仕方ないので「違います。ここにあなたが『悪性腫瘍』と書けば、それで解決します。保険は払われます。厚労省に電話で確認しました。書きなさい!」と説得しました(当時は今とは支払基準が違いました)。
まあ、お勧めの方法としては、国がん中央病院がやっている「希少がんホットライン」
https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/hotline/index.html
に電話して、「主治医がKIT陽性のGISTなのに、その認定をしてくれない。説得したいので、詳しく教えてほしい。」と相談して、その結果を持って、主治医を説得するという「手間」が必要かもしれません。
もしくは主治医に「ICDコードで答えてしまったが、県民共済の約款の国際疾病分類-腫瘍学のコード番号なら「GIST、悪性」8936/3です。」と言わせるかだと思います。
主治医をコントロールするというのは、また「難儀なこと」ですが、「希少がん」になってしまった以上、そのくらいの「患者力」は発揮しないと。そう考えて、もうひと頑張りしてください。

[10180] YURIMARI(父)様 けん - 2019/01/24(木) 12:00 -

力強いお言葉大変励みになります。実は東京にいる娘が今月末で地元に帰る事になり急遽ですが、がんセンターの西田先生と30分ですが接触できるようです。色々な方の意見や経験談を掲示板を通して生かされていると実感しています。ありがとうございます。




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