胃粘膜下腫瘍の超音波検査を受けることになりました。
病院は横浜市大市民総合センター病院に行くことに
なりました。

胃体部なので生検をするかも、と言われたのですが
安易に生検はしない方が良いのでしょうか？
過去のスレッドを拝見したのですが
細胞や血液が漏れると、他の粘膜にも移るのでしょうか？

切除しないといけないのでしょうから
切除後に生検をするべきですか？

何か気をつけないといけないことなどが
あれば教えてください。

迷いすずめさんのThread [4073] 「胃粘膜下腫瘍の生検って大丈夫？」を 読まれましたか？　みくさんのThread [4090] 「超音波内視鏡」の下[4091]でポストした「消化器外科」2006−2号「GISTの診断と治療」の特集の澤木氏らのリポート抜粋を下に繰り返しました。抜粋したものを４っつに切り分けました。これらがくまママさんの質問に答えていると思います。

１．超音波内視鏡穿刺吸引生検法（EUS-FNAB）の節の一部に“EUS-FNAB の適応は原則として２ｃｍ−５ｃｍで悪性の指標となる所見を有さない粘膜下腫瘍である。
2.　5cm以上の腫瘍や悪性を疑う腫瘍ではEUS-FNABの結果にかかわらず外科治療が第一選択であり、また２ｃｍ以下でその他の悪性を疑う所見を認めない腫瘍は、経過観察の方針であることや、小さい腫瘍は組織採取が不可能な場合がある。（殆ど全文をコッピー）
3.　‘EUS-FNABの有用性’の節に　“GISTは小さくともmalinant potentialをもった腫瘍であり、術中に腫瘍の皮膜を傷つけることで播種のリスクが高くなることが報告されている。−中略ー　
4.　しかしこの点を注意す れば対外式超音波やCTガイド下の経皮的生検ではseedingの危険のため採取できない消化間質腫瘍の診断を可能にする唯一の検査法である。”

こちらでのLRGのメールやこれらのリポートを読み、EUS-FNAB、超音波内視鏡穿刺吸引生検は慎重に実行してほしいですね。澤木氏らのリポートの　１．“EUS-FNABを　２ｃｍ−５ｃｍで、そして（and） Low Riskの腫瘍に限定する”を 私は‘腫瘍の増殖度が低い事を証明する時間的な情報があり、Low Riskの可能性が高ければ生検は案外安全でしょう’と解釈しています。腫瘍の増殖度情報がなければ、まだ大きくなっていないが悪性度が高いものかもしれません。

“胃体部なので生検をするかも”から多分　超音波内視鏡穿刺吸引生検法（EUS-FNAB）でしょう。でも胃カメラの先には色々の“武器”機能がついているようです。　FNAB、穿刺吸引生検は案外細い注射針を腫瘍に差込み、腫瘍組織を吸引するものだと読んでいます。でも播種のリスクがゼロだとは言い切れないでしょう。GIST腫瘍生検経験の深い熟練医師によるEUS-FNABでないと失敗する可能性が高いようです。

くまママさん、一番重要なのは生検の目的だと思います。私の場合は手術後７年目の再発で再手術のリスクが高く、治療選択を決める食道腫瘍生検でした。‘三度目の正直’で生検に成功、でもEUS-FNABで得られる腫瘍組織は微量で、ｃ-kit陽性が確認できただけでしたが、Gleevec服用が正当化されました（2004年）。　くまママさん、生検でどのような新情報が得られるのか、そして得られた情報をいかに治療に役立てられるのか、納得されるまで医師に聞けないでしょうか。GISTの基本治療法は、可能であれば外科的切除です。私の患者としての意見ですが、くまママさんの質問は澤木氏らのリポート、特に　２．が答えていると思います。

くまママさん、こんにちは。

　胃体部といっても、小湾だと手術が難しくなります。それは、近くに神経がとおっているからで、その反対側なら自動吻合器が使えるので、比較的手術が楽だとききました。くまママさんの腫瘍は、反対側だったんでしょうか?四谷メディカルキューブでは、術前検査に２度通っただけだし、術後も、３週間後と２ヵ月後、あとは、１年に１度検査していただいているだけで、通院に苦労することもありませんでした。術後直ぐ歩けたし、退院後は、直ぐ平常の生活にもどれたし、運動も今まで以上にやれていて、不安を抱えて腫瘍をもったままいなくてよかったとおもっています。金平先生なら、傷もほとんど目立ちませんよ。
　術後は、体は元気だけれど、胃が張るとか、胃が重たいとか３ヶ月ぐらいは、平常とはいえなかったですが、家事をこなし、家族の世話をするのになんら支障はありませんでした。入院している時ぐらいのんびりすごせたほうがいいと思います。小さいお子さんがいるならなおさら、四谷メディカルキューブで、のんびりさせて貰えばいいのに、金平先生なら、四谷で手術してくださるんじゃないかなおとい気がしますが。ごめんなさい余計なこともうしました。

Sunny南加さん

はじめまして。返信をありがとうございました。

最初に迷いすずめさんのスレッドを拝見して、生検への不安と疑問を持ちました。
質問を書き込んだ後で、みくさんのスレッドを見つけました。
検索が下手でお手を煩わせて申し訳ありません、
御意見をありがとうございました。
目的は何か？・・・判定をして欲しいのですが
穿刺吸引生検でも100%確実な判定はできないということなのですよね。
まして熟練医師でない限り、失敗率も高い、播種のリスクが高い。
生検はやめてもらうようにします。
「分ってないな、コイツ」、と思ったら御意見をお願いします。
情けないほど、どうしたらいいのか分りません。


お名前無しさん

前回に続いてありがとうございます。

場所は胃体部としか教えてもらっていません
まだ市大病院は受診していません、明日が初診の予定です。

「胃体部だから超音波は容易。生検もすると思います」は
胃カメラ検査を受診した近所のクリニックで受けた説明です
多分、明日の問診後、超音波内視鏡検査の日を決めて次回検査だと思うのですが
その際に生検の件を伝えておかなくては、と思い、質問をしました。

大きさは教えてもらえませんでした

四谷メディカルキューブの受診もまだ視野に入っています。
（お金の件はなんとかできそうなので）
かかりつけ医が市大病院を薦めたので（多分大きいし設備が整っているから）
取り合えずここで内視鏡を受けようと思いましたが、
正直なところ、どうするのがベストなのか判断がつきません。
市大は明日の予約を取ってしまったので、取り合えず受診すべきか
結果次第でメディカルキューブに行こうかと思っていました。

私はお金も時間も無駄で無意味な動きをしていますね・・。


>ごめんなさい余計なこともうしました。

とんでもないです、ありがとうございます。
気持ちは先週よりは落ち着いてきましたが
まだ水の中にいるように息苦しく、決断や判断がつきません。
夫にはまだ話していません、私以上に動揺するであろうし
落ち込んで元気がない私に代わって子供の相手をしてもらいたいので
手術等がはっきりするまで言わないで置こうと思っています。
だから1人で悶々と悩んでいます。


こちらの掲示板は遡って読ませていただきました。
皆さんは強く賢く信念を持って行動と選択をされていらっしゃいますね。
私にはまだそこまで到達することができません。
初めての超音波内視鏡検査になって、こんな風にどんくさい動きと考えをしています。
泣き言を言いたくないけれど、泣き言や言い訳（遠回り選択）ばかりが出てしまいます。
しっかりしなくてはいけませんね。

返信を頂くと‘書き甲斐’があります。ありがとう。

くまさんの先日のポストを読みました。‘胃壁に隆起’の初期でまだGISTとは診断されていないのですね。この状態で播種のリスクがゼロでない生検は決して良策ではないと思います。澤木氏らのリポート抜粋２．の“他の悪性を疑う所見を認めない腫瘍は、経過観察の方針である”が正解でしょう。

[4149]の下 [4152]で参照したAkira Sawaki氏ら（愛知県がんセンター）の2008年ASCOリポートのアブストラクト（要約）http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=53&abstractID=10548
の一部を翻訳しました。
「我々の病院ではGIST治療戦略の一つとして超音波内視鏡穿刺吸引生検法（EUS-FNAB）を実行した。我々は多くの胃GISTに出あい、そのうち手術がHigh Riskか手術拒否者の一部の患者にEUS-FNAを実行した。」と書かれてあります。少なくとも、愛知県がんセンターではGIST腫瘍の生検はカジュアルにはされていない様です。

以下は私の記憶で、サイト参照はできませんが：
１.穿刺吸引生検法FNABで得られる組織は微量で普通三回以上、腫瘍に突き刺すと読んでいます。
２.私の場合も含め、GIST腫瘍は非常に堅いようです。私の二度目の生検後、外科医にどうして失敗したのかの答えが、「とても堅かったから」でした。
３.針を差し込む時は必ず、超音波画像かCT画像のReal time imageのアシストが必要のようです。私の一回目の失敗は超音波画像アシストなしでした。
４.FNAB―の名前、Fine Needle Aspiration Biopsy−が示すように、針は細く、得られる腫瘍組織は腫瘍の極一部分にすぎず、必ずしも全体を示す組織でないとのリポートを記憶しています。
５.現在のGIST治療知識内では、生検腫瘍から得られる情報を治療選択にどの様に使うか、Guide Lineが出来ていないと思います。腫瘍の突然変異異常ゲノムを検出するには組織量が少なすぎるし、検出してもその情報を近い将来の治療に役出させる知識がまだ出来ていません。手術で摘出した腫瘍組織から得られた情報により、治療選択、主にグリーベック服用量、または治療薬の選択情報がリポートされていますが、まだGuide Lineには至っていません。（Exon 9、 Exon 11、Wild Type 等）

くまママさん、「生検はやめてもらうようにします」は正解だと思いますが、主治医と良く話して下さい。

Sunny南加さん

再びありがとうございました。

難しい話が多く、難しい決断が多く
何を選択しても自己責任。
（物事は何でもそうなのですが・・・）

腹が据わりそうになったり
でも急に膝が震えだしたり
非常に不安定な状態ですが
がんばります。
また質問に来ますので、よろしくお願いします
どうもありがとうございました

度々、書き込んですみません
自分で気持ちを垂れ流ししているだけだと分かっているのですが、どうしても判断がつかないです。

先ほど、市大病院を受診しました。

まず、
一週間後に胃カメラ検査からやり直し
再診が２週間後。

医師（市大の助教授）は
胃粘膜下腫瘍はよく見つかる病気で
珍しくもなんともなく、ほとんどが良性、と言いました。

７、８割がＧＩＳＴではないですか？と聞いたら

誰がそう言っているのか？

ネットで・・と話すと

インターネットか！
出所が怪しい話を鵜呑みにするなといわれて・・・
この時点でこの医師に対して不信感一杯です。


胃カメラはキャンセルして病院を変えた方が
いいような気がしてきました。
私はドクターショッピングしつつあるのでしょうか？

無意味に走り回って、無意味に結論を出して
後悔しているだけのような気がしています。

インターネットの発達で患者の知識が深くなり、医師は仕事がしにくくなったと聞くことがあります。
こちら、アメリカ私のUCLA医師らは「GIST患者は自分の病気知識が非常に高い。大変良いことだ。」と前向きに対応してくれます。前にもポストしましたが「読みたい医学リポートがあればメールしてくれたら、コッピーを送信しますよ」といわれ二度ほどコッピーをもらいました。

誰でも同じと思いますが、‘腫瘍’と言われると最悪を考えます。私も15年ほど前に随分思いこんだ時期がありました。まだGISTの定義が出来ていない時代でした。しかし、病気の情報、知識を得た自分の治療選択は、特に、もしも非常に稀なGISTであれば、なおさら重要です。インターネットはそれを可能にしました。しかし信用できるサイトから情報を得ることです。個人意見でなく、研究医、信用できる医療機関のサイト、また医学リポートを選んでください。私も出来る限り、そのような文献を参照しようと努めています。

“胃粘膜下腫瘍”と検索したら、随分沢山出てきました。試してみて下さい。
そのうちの一つ、下をクリックして見てください。信用できそうです。
http://www.medi-navi.com/desease/cgi/view.cgi?dfile=ppt&dname=a05
これによると、くまママさんの主治医の“ほとんどが良性”は間違っていないようです。検査、治療の方法と見通しも読んでください。しかし前回の澤木氏らのリポート抜粋　２．の　“他の悪性を疑う所見を認めない腫瘍は、経過観察の方針である”が正当でしょう。
Submucosal Tumorと英語サイトを探しましたが、同じような情報サイトはすぐ見つかりませんでした。

Sunny南加さん
こんにちは。何度も情報をありがとうございます
アメリカにいらっしゃるのですか。

胃粘膜下腫瘍は心配なものではない、と
載せているところは多いですね・・・
GISTを良性腫瘍に入れているサイトすらありました。

ネットで情報を得たというと
頭でっかち、素人は玄人気取り、のように受け止められて、実際にその弊害もあるのでしょうが、
同時に情報収集が容易な環境下で
知らなかった、教えてくれなかった、では
済まされない。調べないこともまた自己責任なのですね・・・。

このまま市大で診察を受けても
「たいしたことない」系で
処理されてしまうような気がしています
大きさも聞いてみたのですが、
分からない、紹介状に書いていないと言われました

早期切除も重要なのではないか？と
気持ちが揺れています。

何度も返信をありがとうございます
今の私にはかなり心強いです。

くまママさんのポスト[4179]に：
“胃カメラ検査で、胃壁に隆起が見つかりました。
（粘膜は他の箇所と色など見た目は変わりがないけれど、緩やかに丘のように盛り上がっていました）
医師は「癌ではなさそうだけれど・・・」と　一応細胞を採取して検査に出すと言われました。”
この表現で次の様な観察が出来ます。

‘緩やかに丘のように盛り上がっていた’はガツガツした物でなく、スムーズな物でしょう。良性の可能性が高いでしょう。私の腫瘍も卵型のスムーズだから、あまり心配するなと1995年に言われました。

前回参照した澤木氏らのリポートによると：
“悪性度を示唆する内視鏡所見は、
(1)腫瘍径が大きい(5cm以上)
(2)潰瘍を伴っている
(3)不整形である
(4)増大傾向を示す
(5)不均一な内部エコー像”
と書かれています。

“粘膜は他の箇所と色など見た目は変わりがない”は（２）に合わないです。“緩やかに丘のように盛り上がっていた”もすくなくとも胃内から見えるものは（３）に合わず、悪性度を示していません。

超音波内視鏡検査は超音波のエコーにより腫瘍の断層面映像を可能にします。粘膜下腫瘍は臓器の外の方に凸出するものが多く、このテストで腫瘍径が計れます。多分初期なので(1)には合わないでしょう。またこれで(5)を判断する情報も得れれるでしょう。

ですから、超音波内視鏡検査は次の治療ステップです。　腫瘍径が小さいものは経過観測が原則です。それにより（４）の情報が得られます。

くまママさん、ただ、前回に書いたように“一応細胞を採取して検査に出す”は慎重にして下さい。

GIST研究会のサイト‘胃粘膜下腫瘍（ＳＭＴ）の治療方針’が下で見られます。
http://www.gist.jp/guideline/01.html

日本のGIST治療医を敵に廻したくありませんが、腫瘍発見後のこの治療方針の最初の行為は生検です。（多分当分再審されてないのでは。でも一般的な治療医はもしかしてこのページに従っているのかも？）。　2009年のNCCNガイドラインを登録して該当部分を読みましたが、最初の生検はこのガイドラインと合っていません。

この2009NCCNガイドラインに「生検の原則」と１ページがついやされ、その第一に：
GISTs are soft and fragile tumors and biopsy may cause tumor hemorrhage and possibly increased risk for tumor dissemination.
“GISTは柔らかく、もろい腫瘍で、生検は腫瘍出血そして播種（tumor dissemination）のリスクを高める可能性がある。”

また、第三に：
Biopsy is necessary when planning neoadjuvant therapy.
“術前薬治療を実行する前に生検は必須である。”　（例：腫瘍が肥大化していてグリーベック服用し腫瘍の縮小後に手術をする。その場合、薬の有効性を生検でc-kit陽性を確認しなくてはならない。）

これらの件は「消化器外科２００６−２号」の西田俊郎氏の「消化管間質腫瘍（GIST）の現況」で書かれているガイドライン（そして多分、最新の日本GIST治療ガイドライン）内に矛盾を見つけられませんでした。

くまママさん、長くなりましたが、権威ある最新の情報を得ることも大切です。

くまママさん、こんにちは。
>>859 での私の発言ですが、言葉が足らず申し訳ありません。胃の粘膜下腫瘍の８割・・ではなく消化管の間葉系由来の腫瘍の８割・・が正確な表現です。訂正しお詫びします。粘膜下腫瘍：SMTは多種におよび、筋肉由来、神経由来、血管やリンパ節由来、脂肪の塊のものなどがあり、そのほとんどが良性であることに間違いありません。
出所が怪しい話・・と言われないためにも、以後十分気をつけます。

生検については、悪性が疑われるか否かによると思います。判断に足る検査結果を得ること、信頼できる医師に判断してもらうことが大事です。

Sunny南加さん
何度も本当にありがとうございます。
専門英文の翻訳もありがとうございました。
アメリカと日本の違いや、解釈の違いなのか
どう判断すべきなのか分りませんね・・・
内視鏡手術も「もろい」からあまり良くないようなことも書いてありましたし
でも、場所や大きさによっては内視鏡が奨励されているようにも思います。
権威のある最新の情報、もどこから探せばいいのか分らないし
どれが権威があるのか。どれを選択すべきなのかも私にはまだ判断がつかないです。

腫瘍の細胞診は、最初の胃カメラ（近所の個人病院）で実施されています。
医師が癌を疑ったようで、私も胃粘膜下腫瘍の知識がなく
組織を採取して出血もしていたのを見ました。
その後、迷いずすめさんのスレッドを見て、ぎょっともしましたが、後の祭り・・・。

次週に大病院で受ける胃カメラでは生検はやめるようにお願いしてきましたが
医師にかなりムッとされました。


Sumitoさん
はじめまして。
返信をありがとうございました
「８割」はELKのサイトにもその位の数が記載されていました、そちらも頭にあったので
医師にそう伝えたのです。
読み間違えたのは私の方かも知れません。
お詫びなんてとんでもないです。

私の泣き言に巻き込んでしまって申し訳ありませんでした

腫瘍が大きくなるまで、変化するまで経過観察というのが納得できないです。
切除してくれる病院に変えるべきだ、とも思うし
同時に、今通っている大学病院をキャンセルするのは後のことを考えて得策だろうか？
（紹介患者のみ扱っている病院であることもあり・・）
何かあったらここにお世話になるのかも知れないし・・・
この病院での検査が終わったら、切除してくれる病院を受診しようかなと
計算していたりもしています。

第三者から見ると意味不明の選択と行動でしょうけれど・・・
スパッと動けない自分の性格が重過ぎます。

と悩んでいたら、
６歳の娘の舌にできものができて
悪いものでは無いようですが大きくなる一方なので
同じ病院を紹介されて、多分切除手術です
なんだろうか・・我家。

　くまママさん、お嬢さん舌にできものができているなら、痛くて食べられないんじゃないでしょうか?ママもご心配でしょう。うちの子も、よくできました。ストレスから、口内炎ができることもあります．ママの気持ちを敏感に子供は感じ取ります。
　皆さんも楽観視したご意見のようですよね。横浜市大の助教授の先生が診てくださって、よくあるなんでもない腫瘍のように言われるなら、生検はやめて貰っても、検査をしっかりやっていただいて、治療の方針をお伺いできれば、この上なく幸せだと思います。そのうえで、どうするかは、ご自身の判断です。検査資料を基にセカンドオピニオンも受けられるし、自信を持ってセカンドオピニオンを受けさせてくださるでしょう。ですから、大船に乗ったつもりで、もう心配なさらないで、お子さんを抱きしめてあげてください。同じ病院でお子さんも診ていただけるんですから、やはり近くにいい病院があることに感謝しましょう。なんであれ、くまママさん、大丈夫ですよ。私の言葉じゃ力にならないかもしれませんが。もうなかなくて大丈夫。みんながついていますよ。

名前無しさん
ありがとうございます。
娘の舌のデキモノは痛くないとは言っていますが
私の不安定な状態を誰よりも察知して
慰めてくれるので、母親として責任を感じています。
子供に私の不安を背負わせてはいけませんね。

最初にかかったクリニックに出向き
画像データを入手してきたら
発生部位は、胃の幽門部付近でした。

四谷ＭＣでの切除を考えていて、
でも「術直後のしんどさ」を思い出して
怖くて悶々としていた矢先に
幽門部と知り、また足が竦んでいます。

市大の診断をよく聞こうと思いますが
名前無しさんの言うとおり
切除して詳しく調べた方が後悔も少ないのかな
と思いました。
その場合は金平先生にメールを出してみようと思います。

親身になってくださってありがとうございます。
皆様も、本当にありがとうございました。